＜2013/09/20＞
【傍聴レポート】第４回精神障害者に対する医療の提供を確保するための指針等に関する検討会
日程：2013年９月１９日（木）９：30〜１2:０0 場所：厚生労働省専用第１８会議室
【検討概要】
第４回の検討会は、事務局から指針案の叩き台について説明がなされた後、構成員からの意見・質疑が行われた。出された意見の内容は下記のとおり。
次回は指針案のとりまとめが行われる予定。
【所感】
指針案自体が網羅的な内容となっていることもあり、構成員の意見が錯綜していた。指針については、策定後にいかに具体の計画等に反映する仕組みを作るかが重要であると改めて感じた。
（文責：常務理事 木太直人）
※強調文字が構成員の意見であり、傍聴に入った木太がまとめたものです。
（全体的な方向性）
- 入院医療中心の精神医療から地域生活を支えるための精神医療の実現に向け、精神障害者に対する保健医療福祉に携わる全ての関係者（国、地方公共団体、当事者、家族、医療機関、精神障害者を支援する者等）が目指すべき方向性を定める指針として定義。
- 精神障害者の社会復帰の促進及びその自立と社会経済活動への参加を促進するための精神障害者の障害の特性その他の心身の状態に応じた良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供を確保する。
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（広田）自立と社会経済活動への参加の後に、「社会貢献」をいれてほしい。
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- 病識がない場合があるという精神障害者の特性に応じ、本人の同意なく治療が行われることがあることから、最大限人権に配慮した医療を提供する。
- 偏見を払拭し、精神疾患患者が早期に適切な医療を受けるとともに、その疾患について理解を得ながら地域で生活することができるよう精神疾患に関する知識の普及啓発を図る。
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(広田)「偏見を払拭し」は遅れている。一番偏見があるのは当事者、家族、関係者。取ったほうがよい。
（三上）指針が対象とする精神障害者は多様であり、てんかんなど未だに偏見が強いのも事実。
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- 国及び地方公共団体は、連携を図りながら、本指針を実現するための環境整備に努め、医療機関その他の精神障害者を支援する者は本指針に沿った医療の提供を目指す。
| （河崎）財源を確保することを明記すべき。それがなければ施策が進まないことは構成員として一致しているはず。 |
[全体を通して]
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（澤田）数値目標や期限の定めがないが。指針策定後、具体的にどうなるのか心もとない。検討会自体が無駄になってしまうのではと危惧。具体的な計画を策定したほしい。
→（事務局）数値目標は、障害福祉計画や医療計画で具体化すべきものであり、指針との役割分担が必要と考えている。
（岩上）指針の推進体制がない。国の役割が明記されていない。指針で目指すことを誰がモニタリングするのか。重度かつ慢性に関しても対象が定まったときに具体的にどうするのかといったことを明記すべき。
（伊澤）精神障害者、精神疾患患者などばらつきがある。整理が必要。
（中島）精神病床数、平均在院日数を国際的な水準にすることを追加すべき。
（柏木）指針策定後の検証の仕組みを入れてほしい。
（中坂）「良質かつ適正な」ということが分かりづらい。全体の方向性が地域完結型の流れにある中で、指針は医療完結型になっている。当事者の生活者としての視点が欠落しているという印象。疾患を抱えながらも生活をし続けるということが大切。全体として主語が曖昧。
（千葉）具体的な方向性を打ち出すと総花的にならざるを得ない。
（広田）予防を入れてほしい。
（伊藤）進捗管理は必要。一般医療との整合性を図る必要がある。
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第一 精神病床の機能分化に関する事項
一 基本的な方向性
- 限られた医療資源を最大限有効に活用し、精神障害者の入院医療から地域生活への移行を促進するため、精神病床の機能分化を進める。
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（長野）「最大限有効に活用」に違和感。次の項目に入れたほうがよい。
「機能分化は、地域の実情に合わせて可能な方策を検討する」と入れてほしい。
（平田）地域の実情を入れるとどうにでもできてしまうので、「地域の特性を活かし」といったポジティブな表現のほうがよい。
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- 機能分化は段階的に行い、人材・財源を効率的に配分するとともに、地域移行を更に進める。結果として、精神病床は減少する。
（佐藤）「結果として、精神病床は減少する」は主体性のない表現。もっと力強い表現にしてほしい。
（中島）一般病床と療養病床については、医療機関が病床機能に関する情報を都道府県に報告する制度の創設が検討されている。機能分化という以上、精神病床も同じように病床機能報告制度を作るべき。
（千葉）報告制度は大病院は病棟機能を明確に出せるが、小病院では多機能型病棟にならざるを得ず、難しさがある。
１年以上の入院を作らない仕組みが重要。受け皿がなければ進まない。地域の受入れ整備を指針に入れてほしい。
（三上）一般病床と療養病床については、「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の４区分にする方向性。また社保審介護保険部会では要介護３以上を特養ホームの対象とする方針になっているが、認知症等要介護度が低く出る人の問題について、老健局と連携しておく必要がある。
（河崎）地域基盤をどのようにするということがあったうえで、同時並行的に機能分化をしていくべき。ここは、「結果として減少する」でよいと思う。
（伊澤）病床削減の強い意思表示をしてほしい。 |
二 入院医療から地域生活への移行の推進
- 精神病床の機能分化に当たっては、それぞれの病床の機能に応じて、精神障害者が早期に退院するための体制を確保し、退院促進に取り組む。
| （柏木）早期の退院支援は外来支援とセットで考えるべき。急性期の段階からかかわることを明記すべき。 |
- 併せて、病院内で退院支援に関わる者は、相談支援専門員や介護支援専門員と連携しつつ、精神障害者が地域で生活するため、入院中からの働きかけや環境整備を推進する。
（広田）福祉の人を医療の人が信用できないと現場では言っている。病院や地域の支援者がそれぞれの役割分担を明確にすれば、連携は必要ないのではないか。
（佐藤）相談支援専門員の前に「病院外の」と入れるべき。
（広田）本人不在の意見。相談支援専門員はいらない。
（岩上）相談支援員の質の問題は別途検討の場を設けてほしい。厚労省の中でも精神は精神科医療の問題という風潮がある。指針の中に福祉の必要性も入れておくべき。
（良田）家族の立場から。入院も退院も誰に相談していいか分からない。病院のワーカーや地域の支援者のことも知らない。打ち出しを強くしてほしい。
家族・当事者の生活が想像されていないのではないか。病状が悪いまま退院ということもある。どうやって生活するのか、より良い退院をする支援を考えてほしい。再発防止、入院者減につながる家族も含んだ全体的な支援としてほしい。 |
- また、退院後の生活環境の整備状況等を踏まえつつ、入院前に診療を行っていた地域の医療機関等とも連携をしながら、随時、精神障害者に対する入院医療の必要性について、検討する体制を整備する。
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（平田）退院後のフォローについて、「精神障害者に対する入院医療」は「精神障害者に対する危機介入」とすべき。
→（事務局）この部分は、精神病床の機能分化に関する事項なので、「入院医療」としている。
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（伊藤）退院後のクライシスプランを本人を交えて考えていくなどは盛り込めるのではないか。
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三 急性期の患者に対して医療を提供するための機能
- 新たに入院する患者の早期退院を促進するため、急性期の患者に対し手厚い医療を提供するための機能を確保する。
- 当該機能の確保のため、精神科入院医療における医師及び看護職員の配置を手厚くするとともに、多職種による退院支援を推進する。
| （中坂）「当該機能の確保のため」という表現が不鮮明。具体的に書いてほうがよい（四、六も共通）。 |
- また、救急患者に対して適切な医療を提供できる体制の確保を推進する。
四 入院期間が１年未満の患者に対して医療を提供するための機能
- 在院期間の長期化に伴い、家庭復帰や社会復帰する割合が低くなる傾向があることを踏まえ、可能な限り在院期間が１年を超えないうちに退院できるよう、退院に向けた取組を行いつつ、必要な医療を提供するための機能を確保する。
- 当該機能の確保のため、多職種による退院支援を推進する。
五 重度かつ慢性の患者に対して医療を提供するための機能
- 重度かつ慢性の患者の定義を調査研究により十分に検討し、定義を踏まえてその特性に応じた医療を提供するための機能を確保する。
| （岩上）重度かつ慢性の定義が定まったときに具体的にどうするのかといったことを明記すべき。 |
六 重度かつ慢性の患者以外の入院期間が１年を超える長期在院者に対して医療を提供するための機能
- 重度かつ慢性の患者以外の患者は可能な限り１年で退院できるようにする一方で、既に１年を超える入院をしている重度かつ慢性以外の長期在院者については、退院支援や生活支援等を通じて地域移行を推進し、併せて、当該長期在院者の状態像に合わせた医療を提供するための機能を確保する。
- 当該機能の確保のため、多職種による退院支援を推進する。
- また、原則として、行動制限は行わないこととし、外部の支援者との関係を作りやすい環境とすること等により、地域生活に近い療養環境の確保を推進する。
七 認知症患者に対して医療を提供するための機能
- 認知症の行動・心理症状で入院が必要な場合でも、できる限り短い期間での退院を目指すために、新たに精神科病院に入院した認知症患者のうち、50％が退院できるまでの期間を2
ヶ月とできるようにすることも踏まえた体制の整備を推進する。
（田邉）退院については、地域・家庭に退院することを明記したほうがよい。死亡退院もあるので。
（柏木）大都市部では現実的には病院から施設への移行を考えざるを得ないが、低所得の人の受け入れ先は特養しかなく、入所待機で入院が長期化する傾向にある。その間にADL等が低下してしまう。認知症病棟の看護体制も急性期並みに配置していく必要がある。認知症の計画ときちんとリンクしていかないと、病院にだけ出せ出せと言っても進まない。
（河崎）受け皿がない現状で、入院時に２カ月しか入れませんよと伝えることは果たしてどうなのか。
（吉川）現場では、療養環境の問題も大きい。急性期病棟に認知症の人を受け入れて転倒、行動制限を受けていることなど。「適切な療養環境」を入れるべき。 |
八 身体疾患を合併する精神障害者に対して医療を提供するための機能
- 身体疾患を合併する精神障害者に対して、身体疾患を優先して治療すべき場合や一般病棟に入院している患者が精神症状を呈した場合等に、精神科リエゾンチーム等との連携を図りつつ、身体疾患を一般病床で治療することのできる体制を確保する。
- 身体疾患を合併する精神障害者に対して、いわゆる総合病院精神科の機能の確保及び充実も図りつつ、精神病床においても適切に対応できる体制を確保する。
第二 精神障害者の居宅等における保健医療サービス及び福祉サービスの提供に関する事項
一 基本的な方向性
- 精神障害者が入院医療に頼らず、地域で安心して生活することができるよう、患者の状態に応じて必要な時に必要な保健医療サービス及び福祉サービスをいつでも提供できる体制を確保する。
二 居宅における医療サービスの在り方
１ アウトリーチ（多職種チームによる訪問支援）
- 医師、看護師、精神保健福祉士等によるアウトリーチ（多職種チームによる訪問支援）を行うことのできる体制を病院及び診療所において整備し、受療中断者や長期入院後退院し病状が不安定な者等が、地域で生活するために必要な医療へのアクセスを確保する。
（長野）各職種がどこに置かれているかを明記しないと絵に描いた餅になってしまう。
（長谷川）等ではなく作業療法士を明記してほしい。 |
２ 訪問看護
- 精神科訪問看護について、地域生活支援を強化するため、看護師や精神保健福祉士等の多職種による連携を図るとともに、保健、医療及び福祉サービスを担う職種と連携した支援を図る。
三 外来・デイケア等の通院患者に対する医療の在り方
- 外来での医療を受けながら精神障害者が地域で生活できるよう外来患者の療養生活も支えることのできる病院及び診療所を含む外来医療体制の整備を推進する。
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（田川）回転ドア防止の受け皿として地域の外来精神科医療が有効。外来医療においてはコメディカルスタッフの配置や訪問看護が重要。
（田邉）危機介入の医療に関して強調があるべき。
短期間のショートステイを外来医療の枠組みで入れてほしい。（長野）外来医療体制について。現状はコメディカル配置の財源なくドクターフィーを切り分けている。相談体制加算など
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- 精神障害者が社会復帰するための生活能力等の向上のための専門的かつ効果的なデイケア等を行える体制の確保を推進する。
四 精神科救急医療体制の整備
１ ２４時間３６５日対応できる医療体制の確保
- 都道府県は、在宅の精神障害者の症状の急な増悪等に対応できるよう、各都道府県において、精神科病院と地域の精神科診療所の役割分担の下、地域の実情に合わせて、２４時間対応できる精神科救急医療システムや相談窓口等を整備することを推進する。
２ 身体疾患を合併する精神疾患患者の受入体制の確保
- 精神科医療機関は、身体疾患を合併する精神疾患患者をその患者の状態に応じて医療機関が速やかに受け入れられるような連携体制を構築する。
- 都道府県は、精神科と身体科の両方の関係者が参加する協議会の開催等の取組を推進する。
- 都道府県は、身体疾患を合併する精神疾患患者について、１の取組に加え、医療機関が速やかに受け入れられるよう、全医療圏で身体疾患を合併する精神疾患患者の受入体制を確保する。
- なお、精神科と身体疾患に対応する内科等の診療科の両方を有する医療機関による対応モデルの充実のために、いわゆる総合病院精神科の機能の確保及び充実を推進する。
３ 評価指標の導入
- 精神科救急医療機関について、個別医療機関ごとに相互評価を行い、精神科救急医療機関の質の向上を推進する。
五 一般医療機関との連携
- 身体疾患に対する医療の提供の必要性が認められた場合には、適切な治療を行うことのできる医療機関との連携を行うこととし、そのための環境整備を推進する。
- うつ病や認知症等は一般内科医等のかかりつけ医が最初に診療する場合もあることから、うつ病 患者や認知症患者等の早期発見・早期治療のため、かかりつけ医等の診療技術等の向上に努め、また、かかりつけ医と精神科の医療機関との連携を強化する。
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（伊豫）うつ病については、双極性の場合抗うつ剤が自殺念慮を惹起する場合もあるのできちんと分けておくべき。
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六 保健サービス及び福祉サービスの提供
- 保健所や精神保健福祉センター等における訪問支援や相談を通して、精神疾患を持つ患者が早期に適切な医療にアクセスできる体制の整備を推進するとともに、関係機関の連携を進める。
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（田邉）訪問支援は精神保健福祉センターの通常業務に位置づけられていないので、体制整備に入れるべき
（城所）精神保健福祉センター等の等を明らかにしておくべき。市町村の位置づけを入れておくべき。
→（事務局）市町村を想定している。
（田邉）センターが担っている具体的な対応を入れてほしい。人員が少ない中でやっている現実がある。
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- 精神障害者が地域で福祉サービスを受けながら適切な医療を受けられるよう、障害福祉サービス事業を行う者等と医療機関との連携を進める。
- その他就労支援等も含む様々なサービスを地域において提供できるような支援の連携体制の整備を推進する。
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（伊澤）就労支援ではなく日中活動系の支援としたほうがよい。
（田川）就労支援の課題はいかに働き続けること。実際にクリニックのPSWがかかわっている。
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- また、精神障害者が地域で生活するために必要なグループホーム等の居住の場の充実を推進する。
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（伊澤）居住の場の充実をもっと前に持っていくなど強調した表現にしてほしい。
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| （山本）情報共有は大切だが、情報の出し方に関しては個人情報保護等の配慮が必要。 |
第三 精神障害者に対する医療の提供にあたっての医師、看護師その他の医療従事者と精神保健福祉士その他の精神障害者の保健福祉に関する専門的知識を有する者との連携に関する事項
一 基本的な方向性
- 精神障害者に対する医療の提供、地域移行のための退院支援及び地域で生活するための生活支援においては、多職種によるチーム医療を行うことが重要であることから、多職種チームで連携して医療を提供できる体制を確保する。
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（三上）多職種連携に対する報酬評価は一般医療と同じようにする必要がある。
（近森）他職種による退院支援はチーム医療の結果。精神科の診療報酬を見るとチーム医療の評価が限定的。若い統合失調症モデルになっている。現状は精神疾患である前に人間であり、お年寄りでありという人が多い中、評価が現実に合っていない。薬学的管理、栄養管理、リハビリテーション、ソーシャルワーカーの働きの４点を反映した診療報酬にしていくべき。
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二 入院患者に対する医療における多職種連携の在り方
- 精神障害者に対する医療の質の向上のため、精神保健福祉士、作業療法士等の多職種との適切な連携を確保する。
- 入院早期から退院に向けた取組が行えるよう、早期退院を目指した取組を推進する。
- 精神障害者の退院支援等における多職種の連携にあたって、家族や患者の支援や関係機関との連携を行うことを推進する。
三 地域で生活する患者に対する医療における多職種連携の在り方
- アウトリーチ（多職種チームによる訪問支援）においては、治療中断者等に対し、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士、薬剤師、臨床心理技術者等の医療関係者を中心としつつ、必要に応じて、保健所等の保健師や障害福祉サービスの相談支援専門員等を含む多職種チームとして連携し、早期治療を推進する。
四 人材の養成と確保
- 精神障害者の退院促進や地域での生活の支援のため、多職種でのチーム医療の必要性が高まっていることから、精神障害者を支援する人材の育成と質の向上を推進する。
- 医療関係者が多様な精神疾患に関する一定の知識を持つことができるよう、各専門職が研修の際に精神科での経験を積むことを推進する等、精神疾患の知識の普及啓発を推進する。
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(澤田)「精神科での経験」とは何を指すのか具体的にしてほしい。
（伊豫）「精神科での経験」は、「精神科研修を積む」としてほしい。
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- 精神保健指定医へのニーズの増大や多様化等を踏まえ、精神保健指定医の人材の確保及び効率的な活用並びに質の向上を推進する。
第四 その他良質かつ適切な精神障害者に対する医療の提供の確保に関する重要事項
一 関係行政機関の役割
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（岩上）推進体制を作ることを明記すべき。エンジンは都道府県なのでその役割と市町村の役割を明記すべき。
（佐藤）市町村の役割を明記すべき。当事者意識の低い市町村の職員もいる。
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１ 保健所等
- 精神障害者が適切な医療を受けることができるよう、精神障害者からの相談及び精神障害者に対する訪問支援並びに関係機関との調整等の保健所の有する機能を最大限有効に活用するための方策を、市町村等の他の関係機関の在り方も含めて検討し、当該検討に基づく方策を推進する。
- 保健所は、保健師等の職員等による相談支援や訪問支援等を通じ、未治療者やその家族に対して精神疾患に関する知識の普及を図ることにより治療の必要性を説明し、早期に適切な治療につなげることを目指す。
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（田邉）早期に適切な治療につなげるためには、体制整備が必要。疾病否認をしているような人への対応が現状では弱い。
（柏木）保健所やセンターの保健師や相談員の配置を推進することを明記すべき。
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- 特に重い精神症状を有する精神障害者に対しては、必要に応じて移送による医療保護入院を検討し、調整する等、関係機関と連携して適切な医療を精神障害者に提供する。
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（山本）移送制度は救急と別の役割。移送の整備を謳うべき。
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- また、措置入院患者については、積極的に支援に関与し、医療機関や障害福祉サービスの事業者等の支援の調整を行う。
２ 精神保健福祉センター
- 精神保健福祉センターは、精神保健の向上及び精神障害者の福祉の増進を図るための総合技術センターとして、専門的な相談や訪問支援を行う。
- 精神疾患の患者像の多様化に伴い、アルコールや薬物等の依存症等専門的な相談に対応できるよう相談員の質の向上を推進する。
３ 精神医療審査会
- 精神医療審査会は、精神障害者の人権に配慮しつつその適正な医療及び保護を確保するため、精神科病院に入院している精神障害者の処遇等について専門的かつ独立的な機関として審査を行う。
「専門的かつ独立的な」については、審査会の現状評価がないが、そのことを前進させる表現にして ほしい。
二 人権に配慮した精神医療の提供
- 非自発的入院等、一定の人権の制限を行った上での医療を提供する必要性があるが、行動の制限は最小の範囲とし、また、可能な限りインフォームド・コンセントに努める等、精神障害者の人権に配慮した医療を行う。
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（澤田）「最小の範囲」や「可能な限り」も具体性がない。
（田邉）代弁者のことを入れておかなくてよいのか。
（長谷川）人権の配慮には「最大限の」をつけてほしい。また行動の制限が何を指すのか明確にすべき。
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- 急性期医療のニーズの増加に伴い医療保護入院に係る診断等の患者の人権に配慮した判断を行う精神保健指定医が不足していること等を踏まえ、診療所の精神保健指定医が積極的に精神保健指定医としての業務を行う体制の整備を推進する。
三 多様な精神疾患・患者像への医療の提供
１ 自殺・うつ病等
- 自殺の主な要因として精神疾患が挙げられることから、自殺予防の観点からの精神科医療の質の向上を図る。
- また、自殺未遂者や自殺者遺族は自殺のリスクが高いことから、これらの者のケアを行うため、自殺予防の観点からの一般救急を担う医療機関と精神科の医療機関との連携を図る。
- 医師、薬剤師等の連携の下、過量服薬防止を図るとともに、必要な受診勧奨を行うなど適切な医療へのアクセスの向上の取組を進める。
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（澤田）うつ病専用の病棟にしてほしい。入院してかえって悪化することもある。
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２ 依存症
- アルコール、薬物等の依存症の治療を行う医療機関が少ないことから、依存症治療拠点機関の整備、重度依存症入院患者に対する医療提供体制の確保等、適切な依存症の治療が行える体制の整備を推進する。
３ 児童精神
- 未成年者のこころの診療（発達障害の児童に対する診療を含む。）に対応できる医療を確保する観点から、拠点病院を中心とした診療ネットワーク等を整備する。
４ 摂食障害
- 摂食障害は、適切な治療と支援により回復が可能な疾患である一方、専門とする医療機関が少ないことから、摂食障害の患者に対する治療や支援方法の確立を行うための体制を整備する。
- また、摂食障害はその疾病の特性上、身体合併症状があり、生命の危険を伴うことがあることから、摂食障害患者に対して身体合併症の治療や栄養管理等を行いながら精神科医療を提供できる体制の整備を推進する。
５ てんかん
- 適切な服薬等により、症状を抑え、社会で活動しながら生活を送ることができる場合も多いことから、適切な服薬等を行えるよう正しい知識や理解を得るための普及啓発を推進する。
- また、てんかん治療を行える医療機関同士の連携を図るため、てんかんに対する診療ネットワークを整備する。
６ 高次脳機能障害
- 高次脳機能障害の患者に対する支援の在り方は様々であることから、支援拠点機関において専門的な相談支援を行うとともに、高次脳機能障害支援に関する普及啓発を推進する。
７ その他の必要な医療
（１）災害医療
- 平時から情報連携体制の構築に努め、災害発生時には早期に被災地域で精神科医療及び精神保健活動の支援を効率的に行える体制を確保する。
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（田邉）大規模災害の中長期の支援体制を入れるべき。
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（２）心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者に対する医療
- 心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者に対する指定医療機関における医療が最新の司法精神医学の知見を踏まえた専門的なものとなるよう、その水準の向上を推進する。
四 精神医療の標準化
- 精神疾患の特性を踏まえ、多様な疾患や患者像に対応するためのガイドラインの整備等を通じた診療の在り方の標準化を図る。
- 向精神薬は依存を生じやすく、過量服薬が生じやすいことを踏まえ、適正な向精神薬の処方の在り方を確立する。
- また、認知行動療法等の薬物療法以外の療法の普及を図る。
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（田川）認知行動療法は、医師の目を通さなくてもよい現状に危機感を持っている。
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五 精神疾患に関する知識の普及啓発
- 精神疾患に対する偏見を払拭し、精神疾患にかかった患者が必要な医療の提供を受けられるようにするとともに、その疾患について理解を得ながら地域で生活することができるよう学校、地域及び企業と連携しながら精神疾患に関する知識の普及啓発を推進する。
六 精神医療に関する研究の推進
- 精神疾患の治療に有効な薬剤の開発の推進を図るとともに、薬物治療以外の治療法の研究を推進する。
- 脳科学、ゲノム科学、情報科学等の進歩を踏まえ、精神疾患の病態の解明、バイオマーカーの確立を含む早期診断と予防の方法及び革新的治療法の開発に向けた研究等を推進する。
七 他の指針等との関係の整理
- この指針に基づく具体的な施策を定めるに当たっては、次の方針等に配慮して定めることとする。
- 医療計画
- 障害福祉計画
- 介護保険事業（支援）計画
- 認知症患者に対する施策に関する計画
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（伊藤）健康日本２１などほかの計画との関係性も必要。
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